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关于印发《遂川县医疗保险按床日付费支付方式改革实施方案》的通知

作者:sc_rbj     时间:2017-04-07 10:44     浏览次数:    字体大小:放大 正常 缩小

 

遂人社字〔2017〕26号

 

关于印发《遂川县医疗保险按床日付费支付方式改革实施方案》的通知

 

各乡镇人社所、县乡定点医疗机构:

为了认真贯彻落实医疗保险工作的各项方针政策,积极探索和推进医保支付方式改革,有效控制医药费用的不合理增长,形成医疗机构通过成本核算和住院按床日付费自我控制的约束机制。经研究,今年在全县各乡镇卫生院继续对农村居民实施按床日付费支付方式改革工作,并制定了《遂川县医疗保险按床日付费支付方式改革实施方案》,请认真组织实施。

 

 

遂川县人力资源和社会保障局

2017年4月1日

 

 

 

 

 

遂川县医疗保险按床日付费支付方式改革实施方案

 

一、指导思想

认真贯彻落实医疗保险工作的各项方针政策,积极探索和推进医保支付方式改革,有效控制医药费用的不合理增长,形成医疗机构通过成本核算和住院按床日付费自我控制的约束机制,逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变,提高参合农民受益水平和实际补偿比例,确保医保基金安全、平稳运行。

二、基本原则

(一)以收定支,收支平衡,尽力保障;

(二)科学测算,统筹兼顾,共同发展;

(三)转变模式,加强管理,绩效考核。

三、实施单位

全县各定点乡镇卫生院。

四、方案设计和实施

住院按床日付费制度是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,在严格测算基础上,根据不同级别医院、不同疾病和不同时间段的每床日费用标准,病人出院后医院结算的补偿方式按原来规定办理。医疗机构与农医局则按床日费用标准结算。

(一)疾病分类与分段

1、疾病分类。分为急危重症病人、择期手术病人、儿科病人、非急危重症病人四类。不同类型疾病界定见(表1)。

 

1:住院按床日付费疾病分类标准

付费标准分类

界    定    标    准

急、危、重症病人

参照卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)标准,凡在病程中进行了特级护理或一护理的病人均界定为急危重症病人。特急护理需以下情况之一:

1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2)重症监护患者

3)各种复杂或者大手术后的患者;

4)严重创伤或大面积烧伤患者;

5)使用呼吸机辅助呼吸,并需严密监护病情的患者;

6)实施连续性肾替代治疗(CRRT)并需严密监护生命体征的患者;

7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

一级护理需要具备以下情况之一:

1)病情趋向稳定的重症患者;

2)手术或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

择期手术病人

住院期间进行了手术的病人,包括外科和妇科手术。(住院费用中有手术费的病人,《江西省医疗服务价格手册》编码是33开头的病例)。

儿科病人

年龄12周岁及以下儿科住院病人。

非急、危、重症病人

除上述三类外的其他病人

2、病程分段。

手术分级:根据不同时期床日费用情况,将手术病人按照术前(待术期不得超过两天,超过两天按二天计算)、术中和术后1-3天、4天以上进行分段。

护理分级:根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》标准,将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段,根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。

住院天数分级:根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况,将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-8天和9天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-8天、9-19天和20天以上分为5段。

(二)床日费用标准

遂川县定点医疗机构各类疾病住院床日费用标准

医疗机

构类别

急、危、重症病人(元/天)

非急、危、重症病人

(元/天)

择期手术病人

(元/天)

儿科病人

(元/天)

一级护理

二级护理

三级护理

1-2天

3-6天

7-8天

9-19天

20天以上

待术期

术中

术后

1-3天

术后

≥4天

1-2天

3-6天

7-8天

9天以上

一般乡镇

卫生院

210

180

140

210

180

140

100

70

205

230

180

145

130

115

90

65

乡镇中心

卫生院

240

200

170

240

200

160

105

80

265

340

255

165

145

125

100

80

注:如需手术的,手术费另计;需要输血的,输血费用另计;需要使用钢板的,按国产价格另计。

(三)考核指标

1、平均住院天数

各乡镇定点医疗机构平均住院日不超过7天,严禁推迟办理出院及故意延长住院天数的现象。全年次均住院天数超过7天的,超过部分的核算补偿金额全额扣减。

2、年度总床日数

根据定点医疗机构现有实际床位数确定,总床日不超过实际床位数×365天。各定点医疗机构实际床位数不能多于卫计部门颁发的执业许可证上核定床位数。超过规定总床日数部分的核算补偿金额全额扣减。

3、目录外药品控制比例

乡镇定点医疗机构新农合目录外药品使用不得超过药品费用总额的5%。年度目录外药品超过5%,按超过部分金额的90%比例予以扣除。

(四)支付方式与程序

1、经办机构与定点医疗机构结算

每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用=Σ各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数+择期手术病人手术费、麻醉费、输血费、大额特殊材料费。

住院分娩、剖宫产、白内障手术、血液透析治疗,仍按医疗保险实施办法规定补偿与结算。

每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准=(每一住院病人结算总费用-起付线)×补偿比例。基金支付额大于医院实际垫付额的,大于部分归医院所得;基金支付额小于医院实际垫付额的,由医院负担。

支付程序。按月审核拨付,年终核算后决算。

县农医局按月对各定点医疗机构住院费用进行审核,根据按床日付费标准核算基金应支付给定点医疗机构的住院补偿金额,按月审核,并按住院拨付总金额的90%预付,剩余10%年终视基金使用情况予以结算。

2、定点医疗机构与参合农民结算

参合住院患者住院期间发生的符合医疗保险报销范围的医药费用,按当年医疗保险补偿方案规定的政策进行补偿。出院时实行即时结报(直补),补偿金额由定点医疗机构垫付。

五、监督与管理

1、县农医局对定点医疗机构实行动态管理,不定期对床日付费患者住院情况进行督查及患者回访。

2、各定点医疗机构要严格按疾病诊断标准收治住院病人,不得挂床住院和诱导门诊病人住院,临床医生不得随意延长疗程,变相地增加医疗费用负担。

定点医疗机构有以下情形的,根据情节严重程度给予相应处罚,构成犯罪的,移交司法机关处理。

住院期间指使患者到门诊取药或在门诊检查治疗,逃避床日费用控制,增加参合农民医药费用负担的,县农医局在下拨定点医疗机构补偿基金中扣减违规发生的费用。

串换疾病分类、分解住院、故意延长疗程、动员病人出院又入院、随意动员病人转诊转院、提高护理级别、搭车开药、虚增单列收费等行为骗取、套取基金的,按《中华人民共和国社会保险法》执行,追回违规所得。

违反医疗原则,把不符合住院条件而收为住院治疗、超范围补偿套取医保基金的,按《中华人民共和国社会保险法》执行,追回违规所得。

患者在住院期间,各医疗机构要严格按照《卫生部关于印发综合医院分级护理指导原则》(卫医政发〔2009〕49号)的相关规定,根据患者病情、身体状况和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。随意放宽护理级别所发生的费用由当事医生与定点医疗机构承担,医保基金不予支付。

3、控制日均药品费用。日均药品费用不得超过80元/日

4、定点医疗机构要加强信息系统管理,严格执行数据 “实时上传”。在医疗费用实时审核过程中发现有违规行为的,在信息系统中直接扣除拨付费用并在全县范围内通报。

六、附则

本方案从2017年1月1日开始实施。

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