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遂川县人民政府

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遂川县2018年城乡居民医疗保险政策解读

作者:sc 发布时间:2018-04-02
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尊敬的城乡居民朋友们:

  2018年城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,城镇居民和农村居民参保缴费、就医报销不再有差别,全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。为了您对2018年医疗保险政策有一个基本了解,我们特制作此宣传手册。

  2018年调整的医保政策

  1、参保缴费标准提高。2018年城乡居民个人缴费增加30元,即180元/人,中央各级财政配套450元/人,总筹资达到630元/人。

  2、家庭账户人均金额提高。参保居民家庭账户每人增加15元,达到90元/人。

  3、“光明●微笑”T程补助标准增加。白内障、唇腭裂患者在定点医疗机构进行手术治疗,分别定额补助2300元/例、2400元/例。

  4、生育医疗待遇提高。符合计划生育政策的城乡参保居民住院分娩发生的医疗费用可按相应的住院医疗待遇标准补偿。

  5、尿毒症患者血透救治补偿比例提高。血液透析收费标准为:二级医院360元/次、一级医院320元/次,补偿比提高至80%予以报销,即每次医保补偿分别为288元、56元,每人每周免费血透不超过2次。

  6、意外伤害医疗费用补偿委托保险公司承办。2018年意外伤害发生的医疗费用由县人寿财产保险公司调查取证,按医保补偿政策赔付。

  7、调整县外就诊患者补偿费用的拨付方式。在县外就诊基本医保未实行直补,其费用在县乡医保经办机构审核的,补偿款统一由医保局直接拨付到患者个人账户。

 

  参保缴费与基金使用

  一、哪些人可以参加城乡医疗保险?

  凡是户籍在我县的居民户口均为参保对象。城乡居民以户为单位参加城乡居民基本医疗保险,不得选择性参保。

  二、出生当年的新生儿如何参加城乡医疗保险?

  其父母等家庭成员已按规定参保的,新生儿出生后,凭出生证明和户口簿等材料在出生后6个月之内到所在乡镇人社所办理免费参保手续后,享受当年医疗保险待遇,自第二年起按规定缴纳参保费用。

  三、参保补缴需注意哪些事项?

  自2017年参保年度开始,应按年度缴费参保,今后凡中断参保年度,应自2017年参保年度起补缴欠费期间的个人应缴纳的参保费用。2017年后出生的参保人员从出生后次年补缴。

  四、存在特殊情况的城乡居民可中途参保吗,保费及待遇如何?

  存在特殊情况(流动人员未成年子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国回国人员、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等)的城乡居民可在非缴费期到医保经办机构办理参保登记并缴交个人缴费部分后次日起享受相应医疗保险待遇(不实行补缴规定)。

  五、城乡医疗保险筹集的钱如何分配和使用?

  分为四大块:一是门诊家庭账户90元/人。主要用于门诊费用,可由家庭成员共同使用,结余的可以转下年使用。二是大病保险保费40元/人,用于参保居民大病医疗再次保障;三是门诊统筹基金70元/人。用于参保居民在乡、村两级门诊就诊按比例报销。四是住院统筹基金430元/人,用于参保居民住院和门诊特殊慢性病费用的报销。住院医疗保险待遇

  六、参保城乡居民住院医药费补偿标准?

  

就诊医疗机构

    

起付线(元) 补偿比例(%) 封顶线(元)
一级定点医疗机构(乡镇卫生院) 每住院一次扣除100 90 100000
二级定点医疗机构(县级医院) 每住院一次扣除400 80 100000
三级定点医疗机构(省市综合医院) 每住院一次扣除600 60 100000

  1、每次住院都应扣除相应的起付线,但参保人一个医保年度内累计负担起付线不超过1000元。

  2、五保户、低保户及建档立卡贫困人员在统筹地区内的一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

  3、医保基金年度补偿封顶线10万元。

  七、需转到市外就诊及急诊、在外务工人员住院医疗费如何报销?

  按规定办理了转诊转院手续的参保人员按统筹地区相应定点医疗机构级别的报销比例降低10%,未按规定办理手续的报销比例降低20%。急诊、外出务T人员因病在县外住院治疗的,应在就诊后5个工作日内告知县医保局报备,其医疗费用按县外转院就医规定政策报销。

  八、到县外治疗要办理转院手续吗?如何办理?要携带哪些资料?

  吉安市内实行“一卡通”,不需办理转诊转院手续。因病情要到吉安市外治疗的,需办理转诊转院,城乡居民凭县级医院开具的吉安市转外就医申请表和社会保障卡到县医保局办理,城乡居民凭社会保障卡在省内或省外就医(就诊医院已接入全国跨省异地就医结算平台)也能实现即时结算。

  九、住院医疗费用报销时需要提供哪些资料?

  1、疾病诊断书

  2、出院小结

  3、住院发票

  4、费用清单

  5、转院证明(转市外)

  6、户口薄复印件

  7、身份证复印件(未成年人提供户主身份证复印件)

  8、农商银行(信用社)账号复印件

  9、住院分娩提供准生证复印件

  10、建档立卡贫困户要复印受扶情况登记证人员信息页

  11、特殊情形规定的其它材料(如中期引产提供卫计委审批表)

  十、参保居民的住院医疗费用如何报销?

  1、由所在住院医院直接审核和报销医药费

  ①在县乡定点医疗机构住院。

  ②在县外直补定点医疗机构住院。

  2、由所在乡镇人社所审核和报销:

  ①医疗机构住院医疗费用1万元以下的。

  ②门诊特殊慢性病(Ⅱ类病种)医疗费用。

  3、由县医保局审核和报销

  ①医疗机构住院医疗费用1万元(含1万元)以上的。

  ②门诊特殊慢性病(I类病种)医疗费用

  ③报销资料交所在乡镇人社所,由人社所收集后交县医保局。

  4、符合民政部门大病救助条件的,请在报销医药费用前复印好相关资料。

  十一、在乡镇人社所和县医保局审核的医疗费用怎么拨付?

  参保患者只需提交第九条所罗列的医疗费用资料到乡镇人社所或县医保局,县医保局每月按上中下旬进行审核(乡镇人社所审核好报县医保局汇总),统一拨付到患者个人账户。

  十二、参保居民医疗费用报销截止时间?

  2018年1月1日至12月31日期间发生的医疗产费用必须在2019年3月31日前申请报销,超过规定时间不子报销。

 

  门诊特殊慢性病待遇

  十三、门诊特殊慢性病有哪几种?

  I类病种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。

  Ⅱ类病种:(1)精神病;(2)高血压病;(3)糖尿病;(4)结核病;(5)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(6)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(7)慢性房颤;(8)心肌病(原发性);(9)慢性肝炎;(10)慢性支气管炎;(11)慢性阻塞性肺疾病;(12)慢性支气管哮喘;(13)肝硬化;(14)慢性肾病;(15)脑卒中后遗症;(16)癫痫;(17)重症肌无力;(18)血吸虫病;(19)儿童生长激素缺乏症。

  十四、门诊特殊慢性病如何办理?

  参保患者提供二级以上定点医疗机构对其所患病种方面的专家(主治医师及以上职称)出具的疾病诊断书、检查报告单复印件、病历(出院记录)复印件及参保卡、身份证、户凵簿复印件,I类病种参保患者向乡镇人社所提出申请,经鉴定确认,出乡镇人社所发放《门诊特殊慢性病医疗证》,Ⅱ类病种参保患者向县中医院提出申请,直接发放《门诊特殊慢性病医疗证》。医疗保险经办机构组织相关人员定期抽查鉴定情况。

  十五、门诊特殊慢性病审批有效期是几年?

  所有的门诊特殊慢性病(I类、Ⅱ类病种)经审批后,有效期统一为3年,期满履行续批手续。2018年之前审批的门诊慢性病仍为有效,原有审批的期满后按新政策执行。

  十六、门诊特殊慢性病医疗费用如何报销?

  Ⅰ类病种年度最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额合并计算,统一为10万元,执行住院起付标准和报销比例按定点医疗机构级别比例报销。

  Ⅱ类不设起付标准,报销比例统一为90%,最高支付限额为3000元。

  十七、门诊看病的费用如何报销?

  城乡居民持社保卡(医保卡)在乡(镇)、村寸定点医疗机构门诊看病时,先使用完家庭账户的钱后,再按门诊统筹政策规定和程序予以报销。

  十八、门诊统筹的报销比例与封顶线?

  1、门诊统筹补偿不设起付线。

  2、乡镇卫生院的日单次门诊费用最高限额为60元,补偿比例为70%;村级卫生所的日单次门诊费用最高限额为40元,补偿比例为60%。

  3、封顶线以户为单位,每人每年70元。

 

  城乡居民大病保险待遇

  十九、什么是城乡居民大病保险

  城乡居民大病保险是指参保患者住院发生高额医疗费用,按基本医保政策补偿后,需个人负担的可报医疗费用累计达到一定金额再由大病保险给予报销的一种补充保险。

  二十、城乡居民大病保险对象?

  参加了基本医疗保险的城乡居民。

  二十一、城乡居民大病保险的支付标准和支付比例怎样?

  分两个部分:(1)一个医疗保险年度内,城乡居民住院(含门诊特殊慢性病)所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上政策范围内的医药费用由大病保险基金按90%的比例支付,不执行加重负担。城乡居民基本医疗保险最高支付限额为10万元,6万元之内(含6万元)由城乡居民基本医疗保险按城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付。6万元以上至10万元(含10万元)由承办城乡居民大病保险的商业机构按城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付。城乡居民大病保险与基本医疗保险(含门诊特殊慢性病)合并计算年度累计基金最高支付限额为35万元。(2)城乡居民基本医疗保险支付过程中年度累计政策范围内(10万以内,不执行加重负担)个人负担部分超过统筹地区大病保险起付标准的部分,由城乡居民大病保险按照50%的比例支付。年度累计最高支付限额不封顶,不累计进入城乡大病保险资金最高支付限额。起付标准为1.5万元。低保、五保对象及建档立卡贫困户的城乡居民,起付线为7500元。起付线每年只扣减一次。

  二十二、城乡居民大病保险报账程序?

  (一)在县乡医院的,由医院先行垫付给患者医院向承公司申请资金“回补”。

  (二)在县外就诊的。

  (1)报账地点:县医保局服务大厅

  (2)资料收集:方式一:交至乡镇人社所,再由人社所交到县医保局;方式二:直接交到县医保局服务厅大病保险窗口办理。

  (三)赔付金额支付方式:通过银行直接转到患者农商银行账户上。

  二十三、城乡居民大病保险申请补偿截止时间?

  在2018年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用,申请补偿截止时间为2019年3月31日。

  二十四、方案执行时间

  从2018年1月1日起执行。

  

 

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